Wir kennen die entscheidenen Zusammenhänge der stationären Abrechnung
Im Rahmen des Streites über stationäre Abrechnungen geht es um Vergütungen von Krankenhausbehandlungen. Diese stehen vielfach im Streit, weil sich die Behandlung als unwirtschaftlich oder die Abrechnung als sachlich-rechnerisch falsch erweist.
Wir vertreten hier ausschließlich Gesetzliche Krankenversicherungen bei der Durchsetzung ihrer Rechte und der Abwehr von Klagen.
Die stationäre Abrechnungsprüfung erfordert interdisziplinäres Arbeiten. Das DRG-System ist rechtlich komplex: Stellt die Krankenkasse nach Zahlung des Rechnungsbetrages Auffälligkeiten fest, kann ein spezielles Überprüfungs- und Abwicklungsregime initiiert werden. In medizinischer Hinsicht berät der Medizinische Dienst durch Gutachten und Stellungnahmen. Am Ende kann eine Verrechnung bzw. Aufrechnung durch die Krankenkasse oder – wenn die Rechtslage die Verrechnung nicht zulässt – die Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Leistungsanspruchs stehen.
Rechtliche Auseinandersetzungen im Rahmen der stationären Abrechnungsprüfung erfordern daher umsichtiges Vorgehen:
- rechtliche Rahmenbedingungen des SGB V, nachgeordneter Rechtsverordnungen und Verträge
- Kenntnis des Verfahrens nach dem Sozialgerichtsgesetz (SGG)
- Kenntnis typischer Streitpunkte (z.B. obere/untere Grenzverweildauer, Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen, Vorrang ambulanter Versorgung, Aufwandspauschale, Fallzusammenführungen, Off-Label-Use im Krankenhaus, Erforderlichkeit der stationären Behandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V)
- präzise juristische und medizinische Fallanalyse
- Kenntnis der medizinischen Abläufe im stationären und ambulanten Setting
- Verständnis des Krankheitsgeschehens und weiterer medizinischer Zusammenhänge
- Fähigkeit der Bewertung von MD-Gutachten, medizinischen Stellungnahmen der Krankenhäuser und gerichtlichen Sachverständigengutachten
