FinanzKommission empfiehlt deutliche Ausweitung der Prüfverfahren
Am 30.03.2026 wurden die Ergebnisse der „FinanzKommission Gesundheit“ vorgestellt. Erfreulicherweise hat die Kommission nicht übersehen, dass es in den vergangenen Jahren im Bereich der stationären Krankrenhausabrechnung zu Fehlsteuerungen gekommen ist, die nun zumindest teilweise revidiert werden sollen. Die Kommission empfiehlt ausdrücklich eine deutliche Ausweitung der Prüfverfahren. Herausstellen wollen wir vor allem drei Empfehlungen, die für die von uns vertretenden Krankenkassen besonders relevant sein werden:
1. Abschaffung der Prüfquoten: Rückkehr zur wirksamen Kontrolle
Die mit dem MDK-Reformgesetz eingeführten Prüfquoten haben nicht nur die Krankenkassen vor erhebliche Probleme und Aufwände bei der prospektiven Fallauswahl für die Abrechnungsprüfung gestellt, sie haben auch Fehlanreize geschaffen – insbesondere in Verbindung mit den Prüffristen waren die Krankenkassen häufig gezwungen Fallprüfungen schon früh vorzunehmen, und mussten riskieren, deutlich ausgabenintensive oder sogar offensichtlich falsche Abrechnungen im weiteren Jahresverlauf ohne rechtliche Rügemöglichkeit zu akzeptieren.
Empfohlen wird jetzt die Streichung des quotenbasierten Prüfsystems (§ 275c SGB V). Die empirische Bilanz ist eindeutig: trotz Begrenzung der Prüfungen blieb die Abrechnungsqualität konstant schlecht, während sich die Rückforderungsvolumina nahezu halbiert haben.
Die Prüfquote wirkt damit als strukturelle Kontrollbremse und unterläuft das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Ihre Abschaffung wird wieder eine risikoorientierte, unbegrenzte Einzelfallprüfung ermöglichen und stärkt die Durchsetzung berechtigter Rückforderungen. Die prognostizierten Einsparungen werden von der Kommission auf ca. 1,4 Mrd. € jährlich geschätzt.
2. Automatische Erweiterung des MD-Prüfauftrags
Der Umfang des Prüfauftrags für den MD sorgt im hochfrequenten Abrechnungsverfahren häufig für Missverständnisse und unnötige aufwendige Förmelei nicht nur im Prüfverfahren, sondern auch im Anschluss an das Prüfverfahren im Rahmen der Diskussion über die Leistungsentscheidung.
Künftig soll der Medizinische Dienst den Prüfgegenstand automatisch auf alle abrechnungsrelevanten Aspekte eines Falls erstrecken können – ohne gesondertes Antragsverfahren. Damit wird ein zentrales Defizit des bisherigen schriftlichen Prüfverfahrens beseitigt, in dem Erweiterungen faktisch häufig bereits aus organisatorisch-ressourcenbezogenen Gründen unterblieben sind.
Allein durch die automatische Erweiterung der Prüfanzeige rechnet die Kommission mit Einsparungen von ca. 0,46 Mrd. €.
3. Pauschale Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen
Als sinnvolle Ergänzung zu den o.g. Empfehlungen empfiehlt die Kommission eine grundlegende Neustrukturierung der Fallzusammenführung: Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen sollen künftig pauschal zusammengeführt werden – unabhängig von Krankenhausstandort und MDC-Kategorie.
Diese Vereinfachung beseitigt die bislang hochkomplexen und zugleich leicht umgehbaren Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung. Die Effekte sind vielschichtig:
- Verhinderung von Mehrfachabrechnungen und strategischer Kodierung,
- erhebliche Reduktion von Prüfaufwand und Streitigkeiten,
- klare und einheitliche Abrechnungslogik.
Allein durch die Fallzusammenführung erwartet die Kommission Einsparpotenzial von 2,1 Mrd. € jährlich.
Fazit: FinanzKommission empfiehlt die konsequente Stärkung der Abrechnungsintegrität
Die dargestellten Empfehlungen der FinanzKommission zielen klar auf eine Ausweitung, Vereinfachung und Effektivierung der Abrechnungsprüfung. Sie stärken die Kontrollrechte der Krankenkassen, erhöhen die Rückführungsquoten und setzen zugleich Anreize für eine höhere Abrechnungsqualität.
Als Kanzlei, die sich auf die u.a. auf die Vertretung von Krankenkassen im Abrechnungsrecht spezialisiert hat, begrüßen wir die Reformvorschläge. Während die Gesetzgebung der vergangenen sechs Jahre primär die Positionsstärkung der Krankenhäuser im Fokus hatte, wurden die Regulierungsmöglichkeiten für die Krankenkassen systematisch eingeschränkt. Auch dies führte zur heutigen finanziellen Misere, die sich in den Sozialsystemen zeigt.
Es ist erfreulich, dass nun offenbar erkannt wurde, dass die Stärkung des deutschen Gesundheitssystems nicht durch gesetzliche Pflicht zum „Wegschauen“ erreicht werden kann, sondern durch mehr „Checks & Balances“ sowie einer Vereinfachung und Effizienzsteigerung eines mittlerweile fast vollständig formalisierten Prüfverfahrens. Es steht zu hoffen, dass dies nur der Anfang einer größeren Anstrengung bei der Reform des Prüfverfahrens ist. Denn letztlich muss gelten: Wenn Krankenhausbehandlungen den größten Teil der Gesundheitskosten ausmachen, müssen diejenigen, die die Rechnungen bezahlen müssen, auch umfassend prüfen dürfen, ob die Abrechnungen korrekt sind und die Behandlungen wirtschaftlich waren.